商業(yè)保險(xiǎn)扛起大病醫(yī)保

近日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)正式公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），也就意味著大病醫(yī)保已經(jīng)有望從最初的“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”擴(kuò)展開(kāi)來(lái)。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)表示，大病保障是整個(gè)醫(yī)保體系里的“短板”，這個(gè)短板補(bǔ)齊后整個(gè)醫(yī)保體系就更加健全了。而各界對(duì)此政策叫好的同時(shí)，徐善長(zhǎng)也指出，這項(xiàng)政策也有需要防范的重點(diǎn)，即有可能誘發(fā)的一些不合理的就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療。

　　商業(yè)保險(xiǎn)承辦是重大創(chuàng)新

　　《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基本原則之一是“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　大病保險(xiǎn)新政告別了傳統(tǒng)模式，改由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原則，即通過(guò)行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的對(duì)接，由政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，是值得肯定的。

　　中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉認(rèn)為，《指導(dǎo)意見(jiàn)》支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，是一項(xiàng)重大的制度創(chuàng)新，從政策環(huán)境和制度層面為專業(yè)健康保險(xiǎn)公司創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。

　　近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的反映仍較強(qiáng)烈。

　　國(guó)家開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步的保障，通過(guò)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，進(jìn)一步放大了保障效用，拓展和延伸了基本醫(yī)療保障制度，有望切實(shí)解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來(lái)希望和溫暖。

　　徐善長(zhǎng)表示，大病醫(yī)保不會(huì)簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定是否會(huì)因病致貧、返貧。

　　政策落定后市場(chǎng)反應(yīng)難料

　　很多政策落實(shí)后的市場(chǎng)反應(yīng)很難預(yù)期，大病醫(yī)療保險(xiǎn)出臺(tái)后可能會(huì)在短期內(nèi)引起醫(yī)療需求的上升。對(duì)此，徐善長(zhǎng)表示，在研究制定文件過(guò)程中已反復(fù)思考這個(gè)問(wèn)題，并設(shè)計(jì)了應(yīng)對(duì)的措施。

　　徐善長(zhǎng)表示，可能會(huì)有三個(gè)方面的原因引起醫(yī)療需求上升：一是費(fèi)用的增長(zhǎng)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展后有一個(gè)正常的增長(zhǎng)，比如醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，尤其醫(yī)療消費(fèi)的需求也慢慢增加，這是正常的增長(zhǎng)。二是由于大病保險(xiǎn)出臺(tái)以后，釋放了一些正當(dāng)醫(yī)療需求，這是合理的，大病醫(yī)保政策的制定就是要讓老百姓們看得起病。三就是政策制定者不愿意看到的，也是防范的重點(diǎn)，即有可能誘發(fā)的一些不合理的就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療。

　　針對(duì)這三種情況，政策在制定過(guò)程中的應(yīng)對(duì)方式主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

　　一是大病保險(xiǎn)的政策文件僅是一個(gè)指導(dǎo)性的文件，在很多指標(biāo)方面，需要由地方結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況來(lái)確定。二是政策文件提出了一個(gè)基本的要求：各地在執(zhí)行這個(gè)政策的過(guò)程中，首先在省內(nèi)選擇幾個(gè)地市進(jìn)行試點(diǎn)，并及時(shí)總結(jié)完善，成熟后再擴(kuò)大范圍進(jìn)行推廣。

　　三是文件明確要求：各省(區(qū)、市)要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)備案。各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門(mén)要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。

　　四是在推進(jìn)大病保險(xiǎn)這項(xiàng)工作的同時(shí)，要同步推進(jìn)和加大公立醫(yī)院改革的力度，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的源頭是在醫(yī)院，所以要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為、用藥行為進(jìn)行規(guī)范，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴(yán)格的控制。

　　五是希望不斷地完善政策，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，減少波動(dòng)性，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。目前的新農(nóng)合還是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，居民醫(yī)保地市統(tǒng)籌多一些。下發(fā)的文件要求要堅(jiān)持以地市統(tǒng)籌為主，基金的池子大了、資金的容量大了，抗風(fēng)險(xiǎn)能力將進(jìn)一步加強(qiáng)。所以進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，也是下一步醫(yī)改過(guò)程中的一項(xiàng)重要任務(wù)。

 [編輯：朱婧]